Formulaire de plainte

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Personne plaignante

Identification de la personne plaignante*

Prénom Nom

Courriel pour contacter la personne plaignante en toute confidentialité*

Saisir l'adresse courriel Confirmer l'adresse courriel

Statut de la personne plaignante*

Programme d'études*

Personne qui fait l'objet de la plainte

Identification de la personne qui fait l'objet de la plainte*

Prénom Nom

Statut de la personne qui fait l'objet de la plainte*

Description des étapes réalisées à ce jour

La personne faisant l’objet de la plainte a-t-elle été rencontrée?*

Date de la rencontre*

Résumé de la rencontre*

Expliquer pourquoi la personne n'a pas été rencontrée*

D’autres rencontres concernant le litige ont-elles eu lieu?*

Décrire les autres rencontres (nom de la personne rencontrée, date de la rencontre, résumé de la rencontre)*

Description des éléments reprochés

Que s’est-il passé? Quels gestes ont été posés? Quelles paroles ont été prononcées? Quelle(s) attitude(s) la personne avait-elle? À quand remontent ces évènements? Où se sont-ils passés?*

Y avait-il des témoins lors de ces évènements?*

Nommer les personnes témoins*

Quels sont les impacts de cette situation?*

Quelles sont les attentes en déposant cette plainte?*

Y a-t-il des documents en appui à votre plainte?*

Si oui, les conserver car ils pourraient être nécessaires à l'analyse du dossier.

Déclaration*

Je déclare que les renseignements inscrits dans ce formulaire ainsi que les faits à l’origine de ma plainte sont véridiques et je m’engage à préserver la confidentialité du processus de traitement de cette plainte.

Consentement*

Je consens à ce que les renseignements soient utilisés dans le contexte du traitement de la plainte. Les renseignements ne seront utilisés qu’aux fin du traitement de la plainte. Seules les personnes autorisées auront accès aux renseignements contenus dans ce formulaire.

Partage de l’horaire scolaire

Je consens à ce que le Cégep consulte mon horaire de cours dans le but d’identifier le meilleur moment pour planifier une rencontre.

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